درمان اختلال سلوک

[Blue]

درمان اختلال سلوک

ارزيابي براي درمان

ارزيابي بايد بطور گسترده ونه فقط براي تشخيص اختلال صورت گيرد بلكه براي ارزيابي در نظر گرفتن چندين عامل لازم است شامل:

- صلاحيت فرزند پروري والدين

- امكان كودك آزاري

- بيماري رواني قابل درمان در والدين

- وجود يا غياب سيستم هاي حمايتي براي والدين در جامعه

- ارزيابي عملكرد اجتماعي كودك در مدرسه

- رابطه كودك با همسالان و بزرگسالان

- ارزيابي ماهيت و گستردگي مشكلات تحصيلي

- ارزيابي اختلالات همراه

- يك ارزيابي روانسجي نيز براي تعيين هر نوع نقص شناختي بايد انجام بگيرد.


مداخلات درماني اختلالات سلوك


- در کودکانی که اختلال سلوک با ADHD ،افسردگی یا اختلال یادگیری همراه است، در درمان آن ابتدا باید این اختلالات درمان شود چون ممکن است با درمان آنها CD بهبود یابد. درمان CD را هنگامی باید شروع کرد که اولین نشانه ها نمایان می شود.

يك رويكرد تركيبي در درمان پيشنهاد مي شود كه در آن مي توان از چند روش استفاده كرد:


آموزش اداره ي والدين


Parent Management Training (PMT)

اساس علمي وتئوري اين برنامه به وسيله ي پاترسون، رايد ودانشجويانش رشد كرد.

آنها فرضيه ي تعاملات اجباري بين والدين وكودكان را شرح داده اند، طبق اين فرضيه كودك ياد مي گيرد از طريق ايجاد رفتارهاي منفي (مثل: قشقرق، مخالفت، مبارزه طلبي يا بي اعتنايي) از انتقاد والدين فرار يا اجتناب كند كه خود اين رفتارها به طور روزافزوني به رفتار منفي والدين منجر مي شود (مثلاً: به كودك مي گويند خفه شو يا برسرش فرياد مي زنند يا كودك را مي زنند). و بتدريج رفتار پرخاشگرانه ي والدين وكودك ادامه مي يابد. بنابراين هم والدين وهم كودك در دام "تقويت منفي" گرفتار مي شوند واين به نوبه ي خود سبب مي شود كه كودك به سوي اختلال سلوك پيش برود(پاترسون ،1980)

- علاوه بر تقويت منفي ،كودك الگوهاي رفتارهاي ضداجتماعي را از مشاهده وپرخاشگري والدين تجربه مي كند ووالدين نيز ممكن است به طور مثبتي سوء رفتار كودك را تقويت كنند.

به عنوان مثال: زماني كه كودك فرياد مي زند يا رفتاري مي كند به او توجه مي كنند وهنگامي كه كودك آرام بازي مي كند او را ناديده مي گيرند.

- 5 عمل زير از مؤلفه هاي هسته اي برنامه ي اداره ي خانواده هستند:

1. والدين آموزش مي بينند كه چگونه رفتارهاي مشكل دار را در خانه اداره كرده و رديابي كنند.

2. ازتكنيك هاي تقويت مثل: جايزه، سيستم ارزش گذاري، تشويق ومهماني استفاده كنند.

3 . در هنگام سوء رفتار كودك از محروميت ملايم وكوتاه مدت مانند: ندادن امتياز، عدم استفاده از دوچرخه يا تلويزيون به مدت يك ساعت استفاده كنند.

4. بركودك حتي زماني كه از خانه دور است نظارت داشته باشند واين كار مستلزم اين است كه والدين در همه حال بدانند كه كودك كجاست؟ چه انجام مي دهد؟ وچه زماني به خانه برمي گردد؟

5. سرانجام اينكه چطور از راهبردهاي مسأله گشايي وگفتگو استفاده كنند.

اين برنامه مستلزم 20 ساعت تماس مستقيم با خانواده ها به صورت انفرادي است.

* یک برنامه ی آموزش والدین برای درمان نافرمانی در کودکان 3 تا 8 سال توسط فورهند ومک ماهون (1981) ترتیب داده شده است. این برنامه براساس مشاهده ی والدین به این نتیجه رسیده است که والدین کودکانی که بطور منطقی فرمانبردار هستند بیشتر از دستورات " نوع آلفا " استفاده می کنند ولی والدین کودکان مبتلا به اختلال سلوک بیشتر دستورات منفی " نوع بتا " می دهند.

ویژگی دستورات آلفا این است که بصورت واضح، مستقیم ومشخص به فرد داده می شود و برای مدت 5 ثانیه نیز منتظر پاسخ می شود.

ولی دستورات نوع بتا شامل زنجیره ای از عبارات مبهم دستوری وتفسیری است که اغلب بصورت سؤالی مطرح می شوند وبسیار با دلیل تراشی دنبال می شوند. نمونه ای از دستورات نوع بتا:

چند بار به تو گفتم که نباید از من دور بشی ؟ مگه من به تو نگفتم به اینا دست نزن ؟

- برای حل مشکلات نافرمانی، والدین آموزش می بینند که دستورات نوع آلفا را که بصورت مستقیم و واضح همراه با 5 ثانیه انتظار برای فرمان برداری مطرح شده اند استفاده کنند، کودک با اسم صدا می شود وتماس چشمی برقرار می شود، والدین تشویق می شوند که از صداهای محکم و نه سرد استفاده کنند.

همچنین از آنها خواسته می شود چیزهایی که عمل کودک را متوقف می کند امتناع کنند.

والدین یاد می گیرند که به شیوه ی غیر مستقیم با کودکشان بازی کنند.

رفتارهای جامعه پسند او را مشخص واز طریق توجه وپاداش تشویق کنند.

* برنامه ی سرمشق دهی بحث گروهی که بر روی نوار ویدیویی ضبط شده نیز یکی از برنامه های مداخله ای برای درمان اختلال سلوک است که به وسیله ی استراسون- وبستر ارائه گردیده است.

این برنامه در واقع یک برنامه ی آموزشی والدین است که متشکل از 10 برنامه ی ویدیویی است که مهارت های فرزندپروی را بصورت سرمشق دهی آموزش می دهد مانند: کنترل عصابنیت، مقابله با افسردگی.

250 قطعه نمایش به والدین نشان داده می شود که هر یک نزدیک به 1 تا 2 دقیقه طول می کشد وبرای گروههای 12- 8 نفره ی والدین نمایش داده می شود وبعد از هر نمایش درمانگر بحث گروهی را اداره می کند.

- تدابیر والدین و مسئله گشایی، آنها را تشویق می کند واز بازی نقش ومرور ذهنی نیز استفاده می شود.

- به والدین تمرین ها وتکلالیفی را در ارتباط با مهارتهای آموخته شده داده می شود که در منزل انجام دهند.


تکنیک های شناختی- رفتاری برای کودکان


رویکردهای آموزش مهارتهای اجتماعی برای کودکان CD بطور روزافزونی مورد استفاده قرار گرفته است.

ابتدا تکنیک های عاملی مانند: پاداش برای رفتارهای اجتماعی وسپس خاموش کردن رفتار ضداجتماعی رشد کرده واز روشهای سرمشق دهی نیز استفاده می شود به این صورت که به کودک اجازه داده می شود که رفتار اجتماعی مناسب را مشاهده کند واز آنها سرمشق بگیرد.


تکنیک معلمی کردن Technique Coachin

در این روش قواعدرفتار شایسته اجتماعی آموزش داده می شود. و اغلب از بازی نقش در موقعیت های مشکل استفاده می شود مثلاً :به کودک آموزش داده می شود که وقتی از کودکان دیگر کتک می خورد تا توسط معلم بطور منصفانه تنبیه می شود چه باید بکند؟

* در این روش از آموزش مسئله گشایی شناختی بین فردی (IGPS ) هم استفاده می شود که به بهبود روابط بین فردی، مهارت های گفتگو، توجه به دیدگاه دیگران ومصالحه در موقعیت های اجتماعی تأکید می کند.

این نوع آموزش، فرایند تفکر را به جای محتوای تفکر رشد می دهد. هدف این درمان اصلاح نقص ها وتحریفات شناختی – رفتاری است.


درمان دارویی

برای برخی از علائم می توان از درمان دارویی به عنوان درمان کمکی استفاده کرد.

هالوپریدول در کاهش رفتارهای تهاجمی وپرخاشگری مؤثر است که البته در حال حاضر ریسپریدول و اولاتزاپین به دلیل کاهش عوارض کمتر جای هالوپریدول را گرفته اند.

مهار کننده های اختصاصی بازجذب سروتونین نظیر فلتوکزتین، سرترالین وپاروکسیستین برای کاهش تکانش گری ، تحریک پذیری وبی ثباتی خلق مؤثر است.

مطالعات اخیر نشان می دهند که ریتالین داروی مفیدی برای هردو اختلال ADHD و CD است.

هنگامی که رفتار پرخاشگرانه شدید است تجویز داروی تثبیت خلق شامل: لیتیوم و کاربامازپین ممکن است انتخاب مناسبی برای درمان نشانه های پرخاشگرانه